Seite 1 von 3Welche Art von Behandlung wünschen Sie?*Bitte wählenallgemeine KontrolleZahnreinigungSchmerzbehandlungandere BehandlungHaben Sie akute Beschwerden?*janeinBemerkungenTerminbuchung*Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich nur im Falle eines freien Termins kontaktiert werde.WeiterNameGeschlechtBitte wählenmännlichweiblichdiversGeburtstagVersicherungsart*Bitte wählenPrivatSelbstzahlerKasseE-Mail-Adresse*Telefon*Richtigkeit*Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.ZurückWeiterGesundheitsdaten*Ich bin damit einverstanden, dass meine o.g. Daten, insbesondere meine Gesundheitsdaten, zum Zwecke der Prüfung einer möglichen Terminvereinbarung übermittelt und gespeichert werden. Rechtsgrundlage ist Art. 6 Abs.(1) S.1 lit. a) DSGVO. Diese Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Die Löschung erfolgt nach dem Widerruf der Einwilligung, es sei denn, eine gesetzliche Regelung sieht eine andere Löschfrist vor. Datenschutzerkärung*Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Diese Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Der Widerruf kann bspw. per E-Mail an mail@zahnmedizin-starnberg.de erklärt werden. Die Löschung erfolgt nach dem Widerruf der Einwilligung, es sei denn, eine gesetzliche Regelung sieht eine andere Löschfrist vor.ZurückAbsendenDieses Feld sollte nicht ausgefüllt werden
